医改的最终目标不应仅是解决治疗领域的具体问题，更应致力于健康服务模式的整体转型，即从过去的“疾病治疗”模式向“健康维持”模式转变。

　　我国已于2000年进入老龄化社会，且老龄化程度正在快速加深。这一人口结构的变化必然对社会产生深刻影响，对健康服务体系的影响尤为突出。

　　人口结构老龄化致医疗消费剧增

　　从结构上看，健康服务资源要根据人口结构的变化作出调整，更多的资源应用于满足老年人的需求；从数量上看，由于老年人对健康服务的需求较大，所以健康服务资源的投入量要大大增加。

　　人口结构老龄化给健康服务体系带来的经济压力，有可能会进一步影响到整个社会的可持续发展。老龄化的到来意味着能够创造直接生产价值的人口比例减少，单纯消费社会资源的人口比例增加，使得社会资源分配压力剧增。而对于老年人来说，最主要的消费当属医疗消费，因而导致大部分本可用于社会经济建设与发展的经济资源不得不用于医疗服务。也就是说，在一个老龄化社会，有可能因为老年人医疗消费的庞大支出，影响社会可持续发展。从全球范围看，20世纪80年代以来，进入老龄化的发达国家无不把“控制医疗费用”作为卫生改革的核心。

　　由此可以看出，老龄化社会对健康服务体系的要求主要体现在下述两个方面：一是在“以人为本”的发展观下，健康服务要满足日益增加的老年人的健康需求；二是对社会成员健康需求的满足不能以牺牲经济和社会的可持续发展为代价，即要充分提高健康服务资源使用的针对性和效率。

　　提到“满足需求”，人们的第一反应往往是大量的资源投入，这与“费用控制”是矛盾的。纵观发达国家的卫生改革，其中有很多“顾此失彼”的失败教训，也有将两者兼顾的成功实践。已有经验和教训表明，影响健康服务体系和整个社会可持续发展的并不是老龄化本身，而是采取怎样的应对措施。在这方面，日本经验堪称典范。

　　日本经验：公共卫生转向预防保健和护理

　　日本在1970年进入老龄化社会，目前，日本60岁以上人口比例已接近30%，是世界上老龄化程度最严重的国家之一。在如此沉重的老龄化压力下，日本及时调整了健康服务模式，其改革主要集中在以下两个方面。

　　一是注重预防保健。日本政府认为，中年期的健康维持会对老年的健康产生巨大影响，因此将应对生活习惯病的综合对策作为重点干预手段，主张公共卫生的重点不再是具体疾病的预防，而是对不良生活习惯的干预。之后，这一观念逐步强化，并于2008年开始引入由医疗保险运营机构实施的体检及保健指导制度。这种针对生活习惯病的综合干预，短期效果不一定十分显著，但是从中长期来看会成为延长健康寿命、减少医疗费用的关键手段，正所谓“控制卫生费用的最有效方法是保持大众健康”。

　　二是强调护理。日本曾出现过“并非需要治疗仅因需要接受照顾而住院”的现象，被称为“社会性住院”，这一现象导致医疗费用激增。为了应对这一问题，日本一方面集中建设了一批与居家养老相配套的社会性护理服务设施，增加家庭服务员数量，实现“老年医疗模式”向“护理模式”的转型；另一方面开始实施针对老年照顾的“护理保险制度”，以保险的形式解决老年人长期照护的筹资问题。这样老年人对医院住院服务的利用大大减少，卫生费用也得到了有效控制。

　　正是因为实施了上述改革，日本在快速老龄化和老龄化程度非常高的双重压力下，人口各项健康指标均居于全球首位，而且卫生费用也得到了有效控制。日本的卫生总费用占GDP的比例以及人均卫生费用都低于高收入国家的平均水平。也就是说，日本在高度老龄化的社会背景下，维持了一个高公平性、高效率和可持续发展的卫生体系。

　　事实上，日本应对老龄化的卫生改革之所以成效卓著，是因为其充分认识到了老龄化社会健康需求的转变。在老龄化社会到来之前，人均期望寿命较低，整个社会的疾病谱（disease spectrum）基本上是以急性病、外伤、传染病为主，因此医院治疗是健康服务的核心；但是随着人均期望寿命的延长，慢性病风险随之增加，慢性病在很大程度上与生活习惯有关，同时大多数慢性病是不可能完全治愈的，需要长期治疗，这两个特点决定了更有效的健康服务不是疾病治疗，而是以改善生活习惯为核心的慢性病预防以及对慢性病患者的病情监控。此外，对于老年人来说，随着生理功能的弱化，失能的发生率也远高于其他人群，因而产生对中低强度护理保健服务以及相关生活服务的需求，这类服务也就是通常所说的长期照护。因此，日本医疗卫生系统及时调整了服务重点，通过建立包括个人预防、医院治疗、居家护理等在内的适应老龄化社会的医疗健康服务体系，取得了令人满意的成绩。

　　日本的经验告诉我们，尽管老龄化的到来对健康方面的财政支出造成巨大压力，成本控制和改善服务两个目标之间也经常存在冲突，但是对预防保健和长期照护服务的投入可以有效减少对昂贵且不适用的住院服务的滥用，在更好地满足了社会成员健康需求的同时，反而使卫生费用获得了一定程度的控制。

　　中国：从“坐堂行医”到“走向社区和家庭”

　　进入21世纪以来，随着“和谐社会”的提出，我国各级政府对民生事业日益重视，对卫生的财政投入逐年加大；但另一方面，健康服务离社会大众的健康需求还是有很大差距，并没有根据老龄化社会的特点作出针对性设计。

　　首先，就卫生筹资来说，尽管我国已经建立起覆盖全民的医疗保险框架，且保障标准逐年提高，但是现有的医疗保险都是以“大病补偿”为主，而在国家层面并没有建立针对长期照护的财政投入机制，全国大部分地区都没有这方面的财政投入。这不仅不能满足老年人的健康需求，还会鼓励相对昂贵的住院服务过度使用。因此可以预见，随着老龄化程度的加深，未来住院费用和卫生总费用必然大幅上升，对健康服务体系的可持续性构成威胁。

　　其次，目前健康服务的提供方式也不适应人口结构和疾病谱的变化。尽管卫生部将“公共卫生服务均等化”作为医改重点之一，也开始采取财政购买公共服务的方式解决筹资问题，但是从我们调查的情况看，在服务方式上并没有实质性突破。公共卫生是一项纯公共产品，它与医疗服务的产品属性不同，后者是公共产品、准公共产品和私人产品掺杂在一起。但是，目前基本公共卫生服务仍是由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村医（社区卫生服务站）提供，提供方式仍是“坐堂行医”的被动方式，这种方式更适用于面向“病人”的“治疗”，而不适用于面向“所有人群”的“预防保健”。诸如健康体检、健康教育、健康咨询等主要的预防保健服务，都没有引起足够重视，也没有探索出恰当、有效的服务方式。

　　再次，在老年人长期照护方面，尽管目前已经提出“居家为基础，社区为依托，机构为补充”的发展方针，但是具体的制度框架并没有建立，各地的实践也缺乏针对性，无论是筹资还是服务规范性，基本都是空白。

　　由此可见，我国的健康服务体系并不能满足老年人绝大部分健康需求，在促进全民健康水平提高方面是非常有限的；另外，在现有资源投入机制和投入重点背景下，对治疗服务尤其是住院服务的使用正在迅速增加，在我国“未富先老”的背景下，会进一步将财政拖垮，这样的健康服务体系明显是不可持续的。

　　在对日本经验和我国问题进行分析的基础上，笔者认为，我国目前医疗卫生改革的核心应该是对健康服务模式作出根本性调整。“看病贵、看病难”只是治疗领域的突出问题，而老龄化社会所急需的医疗保健服务、护理服务以及由此带来的财政压力将是中国社会面对的严峻问题。因此，医改的最终目标不应仅是解决治疗领域的具体问题，更应致力于健康服务模式的整体转型，即从过去的“疾病治疗”模式向“健康维持”模式转变，在预防保健、疾病治疗、护理这三个环节中，健康服务资源的投入重点应该由中间环节向前后两个环节移动。“健康维持”模式应包括以下基本内容：健康服务的对象由“病人”扩展到所有人群，包括健康人群；服务内容也不应局限于“治病”，而是更多地给健康人群提供预防保健服务，包括健康教育、体检、健康咨询等；既然服务面向全部人群，那么服务的场所自然也不应局限在“医疗机构”，被动地提供服务，而应该走向人们生活的“家庭”和“社区”，提供主动服务。（来源：中国社会科学报 作者：中国社会科学院社会学研究所 房莉杰）